重症脓毒症患者细胞因子的监测及其预后的相关研究
重症脓毒症患者细胞因子的监测及其预后的相关研究
1.4 脓毒症休克(septic shock) 定义为严重的低血压持续>1h(补充足够的液体和使用血管活性药物后)。
1.5 感染的证据 (1)血、尿、痰标本的培养；(2)B超，CT，胸片以明确感染的部位。
1.6 样本采集 所有患者入院后即刻、第3天、第10天、第13天、第17天，共五次采集静脉血5～10ml，同期采集健康对照组血样标本，要求30min内保存在-40℃低温冰箱直到分析。
1.7 测定方法 酶联法（ELISA）测定血清TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10。
1.8 统计学分析 监测结果以均数±标准差（x±s），用SPSS6.0软件进行统计学处理，t检验，P＜0.05为差异有显著意义。
2 结果
实验组中肺部感染12例，腹部感染9例，尿路感染5例，严重皮肤感染2例；28例患者中12例存活，16例死亡。存活组与死亡组年龄、性别、APACHEⅡ评分差异均无显著性（见表1）。42.9％患者在入院48h后发展为脓毒症休克，其中7例死亡（58.3％）；其余的16例患者在住院期间未发生严重的血液动力学障碍。健康对照组血浆细胞因子正常值为TNF-α≤13pg/ml、IL-6≤2.6pg/ml、IL-8≤2pg/ml、IL-10≤4pg/ml。实验组中血浆细胞因子水平明显高于对照组（P＜0.01）。死亡组中TNF-α在第13天、第17天明显高于存活组（P＜0.05），而第3天、第10天则无明显差异（见表2）；死亡组与存活组比较只有在第3天有明显增高的IL-6水平（P＜0.05），IL-10在第3天（P＜0.01），第10天（P＜0.05）明显增高，存活组的IL-10水平在入院后直线下降，两组中IL-8水平差异无显著性。
表1 死亡组与存活组一般资料的比较
表2 脓毒症患者各时间段血浆细胞因子的比较
注：*P＜0.05；**P＜0.01
3 讨论
自从约50年前Borden首次报道革兰阴性杆菌所致感染性休克是由内毒素引起后，研究者们对细菌内毒素所引起的一系列机体病理生理变化进行了深入的研究，并探索了一些相关的治疗对策。80～90年代人们在研究中发现［5］，细菌内毒素刺激单核/巨噬细胞释放肿瘤坏死因子(TNF)， IL-1等关键细胞因子并产生级联效应导致大量炎症介质的过度释放，引起全身炎症反应，在脓毒症病理生理过程中起十分重要的作用，是脓毒症引起广泛组织细胞损伤、诱发多器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome ，MODS），进而导致患者死亡的关键。内毒素激活多种炎症细胞：包括单核吞噬细胞、中性粒细胞、T淋巴细胞、内皮细胞等。内毒素激活细胞的主要受体是CD14+，内毒素结合CD14+后可促使细胞分泌： TNF-α、IL-1等，后者进一步促进其它炎症介质的瀑布式分泌，引起广泛的炎症反应激活。脓毒症［6］是一种以感染和系统性炎症反应为特征的综合征，表现为发热和白细胞增加，病死率>35%。机体反应所致细胞因子介导凝血系统的激活和纤溶系统的抑制，最终可使脓毒症发展为DIC，反过来促使器官衰竭并造成不良预后。美国学者Bone提出了著名的代偿性抗炎症反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome ，CARS)假说［7］，指出脓毒症的发生和发展是机体促炎与抗炎机制失衡所致，在两者交替制衡后，抗炎机制往往占优势，并导致免疫抑制。研究表明：脓毒症的免疫抑制主要是特异性免疫功能的抑制，同时，非特异性免疫系统却可能呈现高度活跃状态。
在炎症反应中，许多前炎因子的释放引起了炎症反应。脓毒症患者前炎因子水平与预后相关，如TNF-α、IL-6等［8］，然而，脓毒症不仅与前炎因子有关，而且与抗炎因子有关［9］，如IL-10、TGF-β1(转化生长因子β1)等，IL-10是免疫抑制的重要细胞因子，与脓毒性休克的预后明显相关。我们的研究也显示脓毒症患者的细胞因子水平明显高于健康对照组，监测细胞因子水平是对免疫状态评价的一个较好的指标，然而在不同的时间段，细胞因子的水平不同，存活组TNF-α在第13天、第17天，IL-6在第3天，IL-10在第10天、第13天明显高于死亡组。前炎因子和抗炎因子的增高发生在病情较晚的时候。脓毒症患者预后最重要的危险因素是免疫抑制，高浓度的IL-10能够早期的描述此种状态，而在后期增高的IL-10是需要高度警惕的指标。
【参考文献】
1 Rangel-Frausto MS， D Pitter， M Costigan， et al.The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (