舒张性心力衰竭

nbsp;心室充盈方式来评价左室的舒张功能。 
　　1.二尖瓣血流图　分析二尖瓣血流图，即分析E／A比值（早期和晚期充盈速度）是超声心动图评价左室舒张功能的第一步。它可很轻易地识别有或无舒张功能异常。在健康的年轻人，心室大部分充盈发生在舒张早期，故E／A ＞ 1。当舒张功能受损时，舒张早期充盈受损，舒张晚期心房代偿性收缩加强，E／A比值呈相反的改变，即E／A ＜ 1，又称"舒张延长"方式。当疾病进一步发展，左室顺应性进一步下降时，左室充盈压升高，导致左房代偿性收缩增强和舒张早期充盈增加。此时，舒张期二尖瓣血流图则呈相对正常的图形，E／A ＞ 1，又称二尖瓣血流图"假性正常化"。它反映了心肌舒张性和顺应性下降。此时，早期压力下降时间（early deceleration time）缩短。籍此可与正常二尖瓣血流图相鉴别。最后，在左室顺应性严重下降的患者，左房压力显著升高，伴以代偿性舒张早期充盈增加，此时，二尖瓣血流图呈"限制性"的充盈方式，即E／A ＞＞ 1，同时有左室压力的异常升高、充盈血流的突然减少，因而在舒张中期和心房收缩时左室通常仅有极少的充盈。在极严重病例，左室在快速充盈后，左室腔内的压力快速升高甚至会超过左房内压，以至于在部分患者甚至可以看到舒张中期二尖瓣返流的现象。 
　　2.等容舒张时间（IVRT）　IVRT是从主动脉瓣关闭到二尖瓣开放的时间，正常值60～90ms。它表示心肌舒张的速率，但受后负荷和心率的影响。在心肌发生疾病时，它通常是最早表现为异常的，因而IVRT是检测舒张异常的最为敏感的多普勒指标[14]。压力下降时间（deceleration time, DT， 正常值19323ms）可用于评价快速充盈率，但受心室僵硬度、心房、心室压力影响。当压力下降时间延长时，该指数不能区分E／A是正常或是假性正常化。 
　　3.肺静脉血流图　肺静脉血流图分析是评价左室舒张异常的第二个窗口[15]。它由S波，D波，和A波组成。S波发生于左室收缩期，取决于心房的舒张和二尖瓣的运动。D波发生于左室舒张期，反映心室的充盈。A波发生于心房收缩时，代表了左室顺应性。肺静脉血流图检查的指证是对正常二尖瓣血流图和二尖瓣血流图的假性正常化进行鉴别。观察的主要指标是二尖瓣血流图的前向A波和肺静脉血流图的逆向A波。在假性正常化时，肺静脉血流图逆向A波增大、增宽。其产生的基础是舒张末充盈增加或左室僵硬度增加，心房代偿性收缩增强，因而，左房内血流返流入肺静脉，产生一振幅高而时间长的肺静脉A波。 
　　4.其他　组织多普勒显像（tissue doppler imaging, DTI）可以提供心肌收缩速度的信息，因而可对等容收缩和舒张进行独特的评价[13]。在正常人，二尖瓣环运动是二尖瓣血流图的镜像反映，当二尖瓣血流图呈假性正常化或呈限制性充盈时，二尖瓣环运动低于正常。该发现提示二尖瓣的运动受左室充盈的影响较小，有相对的独立性。心肌舒张速度和舒张时间常数（t）呈负相关，因而借助DTI可对舒张时间常数进行无创性计算。应用高分辨率的DTI，也可计算局部心肌舒张时间常数的变化。测量最大负性心肌速度差（不依赖于前负荷）也可用于无偿性地评价左室舒张功能。 
　　临床上应用超声心动图可获得较为准确的左室舒张功能。但该技术的主要局限是易受心房颤动和频发早搏的影响。在该情况下超声心动图的临床价值尚有待于进一步验证。 
　　（二）核素心血池显像 
　　应用核素心血池显像可以评价心室快速充盈时间、等容舒张时间、快速充盈占整个舒张充盈的相对比例，以及左室局部功能的非均一性和整体舒张的关系，但不能评价左房和左室压力差，不能同时评价心肌舒张和充盈期左室压力和容量的变化。因此，它不可能对左室充盈指数的异常或者干预治疗后这些指标的变化进行完整的临床评价。该技术虽有非侵入性检查评价左室功能的局限，但仍能为临床评价左室充盈提供一些有用的信息[16]。 
　　（三）侵入性方法评价左室舒张功能 
　　心导管检查是评价左室舒张功能的"黄金标准"。应用它可同时进行压力和容积的测定，明确左室舒张速率，左室充盈的速率和时间，以及心肌和室腔的僵硬度。 
　　１．等容舒张　计算等容舒张最常用的指标是舒张时间常数（time constant of relaxation, t, 正常值为366ms），目前测定舒张速率的唯一可靠的方法[17]。在大多数情况下，压力的下降呈指数形式，因而可利用这一指数形式计算出t。但在主动脉瓣返流或心肌缺血时，压力下降的形式会发生改变，呈非单一指数形式，t 的测定受到限制。其他指数形式，如等容舒张时间、最大负性dP／dt，因为受心率、最大收缩压等因素的影响，并不真正反映左室舒张。 
　　2.舒张充盈　通过逐帧分析，心血管造影也可以较为精确地评价左室腔的充盈，但同超声心动图相比，它的缺点是时间分辨率较低（20-40ms）。可以测定的指标有即刻充盈率，至最大充盈量的时间（如，从收缩末期至最大正性dP／dt的时间），充盈程度（如在快速充盈占充盈的比例）以及舒张早期充盈的加速和减速等。心室的最大充盈发生在头半个舒张期，这称为最大充盈率（peak filling rate, PFR，正常值30070ml／s），它是评价左室充盈最常用的指标[18]。因为时间分辨率较高，通过导管技术测定的充盈指标要比通过心血管造影测定的指标更有价值。 
　　3.被动舒张功能　临床观察发现，心室和心肌的属性（properties）有重要意义。心室的属性是指心室壁的僵硬度，是心室的被动弹性特征，与患者的症状直接有关，而心肌的属性是指心肌的僵硬度，仅反映心肌本身的功能状态，它甚至不受心室属性的影响。室腔僵硬常数（b，constant of chamber stiffness, 正常值0.210.03）的计算要通过将左室舒张压对左室舒张容积制图来取得，左室舒张压要从最小舒张压至舒张末期压，包括或除外早期快速充盈。舒张压和容积之间呈曲线关系，并常常符合一些基于指数关系的非线性公式。评价室壁僵硬度最常用的公式是[19]： 
　　P= aebv + c 
　　P = 左室压力，a = 截距，b = 压力-容积曲线的斜率（= 室腔僵硬常数），V = 容积，c = 压力渐近线。 
　　要得到心肌属性的信息，需考虑到心室的几何形状、室壁厚度和外部压力所造成的影响。所用的方法是得到心肌负荷-张力的关系，它代表了心肌在负荷时对牵拉的阻力。心肌的僵硬度是心肌负荷-张力关系的斜率，它的正常值是103。左室心肌僵硬度的计算通过将左室舒张即刻室壁负荷对左室中壁（midwall）张力制图来得到，从最低舒张压到舒张晚期压力或从快速充盈末期到A波的最高峰[19]： 
　　S = aebE + c 
　　S = 室壁负荷，a =截距，b = 负荷-张力曲线的斜率（= 心肌僵硬常数），E = 张力，c = 负荷渐近线。注意b没有单位。 
　　五、临床引起左室舒张性心功能不全的疾病 
　　（一）高血压 
　　高血压常伴有舒张功能不全。有作者认为在高血压患者，舒张功能不全可发生

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