于自主呼吸被抑制，必须细微观察病情和各项监测指标，必须防止呼吸机故障或人-机脱离。
3．机械通气
机械通气的适应症：心肌收缩乏力，心输出量减少，左室舒张末期容积增加导致肺淤血是急性左心衰引起低氧血症的主要病理生理过程，当PCWP>18mmHg、可导致肺间质水肿，PCWP>30mmHg则发生肺水肿。作者认为下列条件可以作为紧急气管插管和机械通气的指征。（1）严重急性左心衰，经过一般氧疗和药物治疗，大量泡沫痰或粉红色泡沫痰不缓解或加重；（2）呼吸变慢和（或）不规则，胸腹反常呼吸；（3）意识障碍；（4）PaO2＜8.0Kpa, PaCO2＞7.33Kpa。对于急性心肌梗死的病人，以往曾列为机械通气的禁忌症，现在已有所改变。刘又宁（2）认为，当吸氧浓度>60%,PaO2仍<8.0 Kpa时，亦可进行机械通气治疗。由于急性左心衰有反复发作的可能，故应尽量避免气管切开，以免再次需要建立人工气道时发生困难。
机械通气方式和参数的选择：通气方式可根据各单位条件作相应选择。
（1）辅助/控制通气（A-CV）： 对于呼吸抑制明显的病人宜采用辅助/控制通气（A-CV）模式。容量切换方式VT以8-10ml/kg为宜，压力切换方式压力设置应<40cmH2O。f 8-14 次/分，I/E 1/1.5-2。
（2）呼气末正压通气（PEEP）：既往顾忌急性左心衰时应用PEEP可加重心脏负荷和 心血管抑制，近年证明(3)对心衰的心脏适当应用PEEP反尔有益，气道压和胸内压的增加可降低心室的经壁压和减轻后负荷，减少病人的呼吸功有利于心肌缺血的缓解；同时（1）PEEP可使部分中心血容量转入周围静脉系统，从而使扩张的左室张末期容量下降，有利于改善心力衰竭。俞森洋（3）报道应用正压通气加用PEEP 5-10 cmH2O治疗急性左心衰4例，均取得病情缓解、氧合改善的好效果。本组8例加用PEEP 5-10 cmH2O后同样取得使肺水肿病情缓解、氧合改善的好效果。加用PEEP一方面可提高PaO2，但另一方面,过高的PEEP亦减少心输出量。因此，存在着最佳PEEP的选择问题。从氧合的角度考虑，所谓最佳PEEP即是能使
组织供氧量增加最多的PEEP值。近年来倡导，当加用PEEP >1.47Kpa时应插入漂浮导管来测定心输出量，计算组织氧输送量，而不是单纯看PaO2的升高水平（4）。就某个病人而言，最佳PEEP是一个范围而不是一个具体不变的数值，其范围的大小依个体而定。在治疗过程中最佳PEEP会随着PEEP的治疗而改变，因此，治疗过程中需给予调整。一般认为，从5cmH2O开始，逐渐增加至最佳PEEP，本组资料表明，PEEP在 5-10cmH2O范围内调整是安全有效的。
（3）压力支持通气（PSV）：病人病情好转、发作基本控制，可换用PSV。与A/C模式相比，PSV可明显降低，从而减少机械通气对胸内压和循环系统的不良影响增加心输出量，提高PaO2（5），并有利于自主呼吸的恢复。支持压力一般设置为10-15cmH2O。随着病情的好转，逐渐降低支持压力，低于8cmH2O,病人呼吸平稳，可以考虑撤机。
撤机：急性左心衰机械通气治疗需时较短，大部分在72小时之内，一般不会发生撤机困难。经治疗病人缺氧症状改善，意识转清，自主呼吸平稳，气道分泌物减少，支气管哮鸣音及肺部湿罗音明显减少，气道阻力接近正常，自主吸气压>20cmH2O, 即可试撤机，观察病情无反复后即完全撤机。
拔管： 经机械通气及药物治疗后，病人呼吸困难缓解，自主呼吸平稳有力，意识转清，无严重感染和气压伤，撤机后病情无反复者可以拔管。拔管时应注意以下几点：（1）最好在白天，至少有 2名医护人员在场时拔管以防拔管后出现严重并发症时能得到及时有效的处理。（2）拔管前10 分钟静脉注射地塞米松5-10mg,以防拔管后喉头水肿引起窒息。（3）拔管时一定要先吸尽气管内痰液，气囊放气后再次彻底吸痰，吸痰管长于气管导管留在气管导管内，在吸引条件下随气管导管一同拔出。这样可以避免滞留在气囊以上部位的痰液流入气管下段阻塞气管引起窒息。本组抢救成功的病人按上述方法拔管全部成功，无一例发生严重并发症。[NextPage]
参考文献
1． 陆志华 马小董 王燕 ． 呼气末正压机械通气治疗急性左心衰竭并心源性休克一例 中华内科杂志，1999，38（1）：8
2．刘又宁．.机械通气适应症及呼吸机选用 中华结核和呼吸杂志 1994，17（6）［增刊］：s4
3． 俞森洋．.机械通气的模式及临床应用 中华结核和呼吸杂志，1996，17（6）［增刊］：s18
4．俞森洋.．机械通气研究进展．中国危重病急救医学，1998，10（9）：571-574
5．刘长文 王海燕 周明根等．3种机械通气方式对患者血流动力学和氧代谢的影响 中国危重病急救医学，1998，10（9）：554-555
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