重症急性左心衰的机械通气治疗

论文关键词： 急性左心衰 机械通气
内容摘要：
摘要  目的：探索重症急性左心衰病人机械通气治疗的效果。
　　　方法：8例重症急性左心衰病人，采用紧急气管插管、机械通气为主治疗，经口插管3例，经鼻插管5例。选择辅助/控制通气(A-VC)、压力支持通气　(PSV)、呼气末正压通气(PEEP)等机械通气方式，同时给以药物治疗。
    结果：全部病人在机械通气30分钟—1小时内肺部罗音明显减少或消失，4小时后复查动脉血气分析，结果有不同程度的好转。PaO2  8.60Kpa—12.35Kpa、PaCO2≤6.25Kpa。6例3小时-2天后意识完全转清。6小时-3天后撤离呼吸机。2例终因心源性休克和心律失常不能纠正而死亡。抢救成功出院者,平均住院25天。
　　　结论：结果表明，紧急气管插管、机械通气能够及时有效的缓解急性左心衰所致的低氧血症和高碳酸血症，并能在短时间内使病人转危为安；是抢救重症急性左心衰发作的有效措施。 
论文内容：
    急性左心衰发作导致急性呼吸衰竭是心脏病病人的主要死亡原因之一。常规氧疗和药物治疗对已经昏迷，呼吸明显变慢或呼吸欲停的重症急性左心衰发作疗效较差，而紧急气管插管，机械通气可以提高抢救成功率。我院急诊科1997-1999年3月采用紧急气管插管、机械通气为主抢救重症急性左心衰发作8例取得较好疗效。本文就紧急气管插管、机械通气在抢救过程中的作用及相关问题进行讨论和评估。
  

　　 临床资料

　　1．一般资料：重症急性左心衰病人8 例，其中男5例 ，女3例。年龄45—72岁。原发病：高血压4例，急性心肌梗死1例，心肌炎2例，乌头碱中毒1例。
　　2．临床表现：咳嗽、呼吸困难、紫绀8例，粉红色泡沫痰3例、白色泡沫痰5例，双肺湿罗音8例，奔马律7例、浅昏迷7例。
　　3.  心电图 ： 室速2例，尖端扭转室速1例，室上速1例，三度房室传导阻滞，窦性心动过缓1例，窦性心动过速1例   
　　3．动脉血气分析结果：pH 7.17-7.25、PaO2 4.82-6.50Kpa、PaCO2 7.48-15.0Kpa 、HCO3-13.9-28.9mmol/L、ABE-18 - -3 mmol/L、SaO2  35-84%。提示均有低氧血症和混合性酸中毒。
　　4．主要抢救方法：
 　（1）紧急气管插管：8例均行紧急气管插管。选用进口大容积低压气囊式气管导管。经口插管3例，经鼻插管5例。经口插管选用7.5mm-8.0mm内径的气管导管。用直接喉镜开口后显露声门，明视下轻轻转动把导管插入气管。经鼻插管选用6.5mm-7.5mm内径的气管导管。盲插2例，导管经鼻插到后鼻孔后调整导管口位置，听到导管气流响声最强的部位，在病人吸气时把导管插入气管。3例经鼻插管达到后鼻孔后在喉镜直视下显露声门，用气管导管钳夹住导管前端，对准声门，在助手协助下把导管插入气管。插管成功后立即充分吸引，从而使气道保持通畅。
　（2）.机械通气：气管插管后先用简易呼吸球囊人工通气供氧，随后接、Servo900c型呼吸机行机械通气。开始选择A-CV模式，呼吸机参数设置：Vt 8-10 ml/kg、f 12-16次/分、I/E 1/1.5-2、FiO2 40-50%、PEEP 5-10 cmH2O、随着自主呼吸逐渐平稳，改用PSV模式。上述参数根据不同的病人和病情变化作相应调整。
　（3）．镇静剂及肌松剂：部分病人严重烦躁，插管前给短时面罩吸氧，静脉注射安定10mg或卡肌宁12.5mg-25mg,，待病人略安静后立即插管。机械通气出现人机对抗时分别或联合应用安定 、卡肌宁、异丙酚静脉注射或持续静脉泵入。待病人病情好转，人机协调时，逐渐停用。
   （4）．药物治疗：在机械通气的同时，用西地兰、速尿、硝酸甘油、氨茶碱、多巴胺、肾上多巴酚丁胺、肾上腺皮质激素等药物强心、利尿、扩血管，积极纠正水、电解质紊乱，酸中毒明显者静脉滴注小量碳酸氢钠。开始时经验性选择抗生素防治感染痰培养有结果后根据药敏报告选择抗生素。
　（5）．撤机：病人病情稳定，肺部罗音明显减少，缺氧改善，自主呼吸平稳，血气分析在正常范围，气道阻力接近正常，自主吸气压达20cmH2O时给试撤机。观察病情无反复后完全撤机。
　（6）．拔管：撤机后观察2小时-1天，病人呼吸平稳，无明显缺氧征象，气道分泌物减少，气道通畅，动脉血气分析无低氧血症和高碳酸血症，即把气管导管拔除。拔管后全部病人均有不同程度的咽喉疼痛和声音嘶哑，给雾化治疗后在数天内均恢复正常。
　（7）．其他：室速2例，尖端扭转室速1例药物复律无效时给电击复律，其中1例反复电击复律20余次后抢救成功，三度房室传导阻滞者给临时心脏起搏。
        5．结果：经上述措施抢救后，全部病人在机械通气30分钟—1小时内肺部罗音明显减少或消失，4小时后复查动脉血气分析，结果有不同程度的好转。PaO2  8.60 Kpa—12.35 Kpa、PaCO2≤6.25 Kpa。6例3小时-1天后意识完全转清。6小时-3天后撤离呼吸机。2例终因心源性休克和心律失常不能纠正而死亡。抢救成功出院者,平均住院25天。[NextPage]

　讨论

　　心源性肺水肿导致严重低氧血症是急性左心衰病人致死的主要原因之一，病人可以在较短时间内发展为意识丧失、呼吸变慢、点头样呼吸、甚至呼吸心跳骤停。随着对心衰病理生理的深入了解，对机械通气血液动力学的研究，机械通气在抢救严重急性左心衰 的作用正在被人们接受(1)。紧急气管插管和机械通气是抢救重症急性左心衰发作有效的措施。本组病人急性左心衰严重发作，严重的低氧血症使病人处于濒死状态，在常规治疗的基础上，经行紧急气管插管  、机械通气治疗后全部病人的低氧血症得以纠正，其中6例抢救成功出院 。而同期另有3 例重症心源性肺水肿病人因未给气管插管、机械通气而死亡。结果表明，紧急气管插管和机械通气能够有效地缓解病人的低氧血症和高碳酸血症，并在较短时间内使病人转危为安。下面就有关问题进行讨论。
       1．紧急气管插管    气管插管在抢救过程中的作用在于： （1）有利于充分吸痰，保证气道通畅，（2）有利于充分供氧尽快纠正缺氧状况；（3）有利于接呼吸机行机械通气；（4）有利于气道内给药，促使气道痉挛的缓解。
       2．镇静剂和肌松剂的应用   对较为烦躁、人机对抗明显、不能配合救治的病人，需要选用镇静剂或肌松剂。急性左心衰发作时由于气道反应性增高，气管插管本身可能引起致命性并发症。插管前先用面罩吸氧和使用短效镇静剂和肌松剂有利于摆放病人体位和显露声门，有助于顺利插管。机械通气时应用镇静、肌松剂有下列作用：（1）扩张支气管；（2）促进人-机配合；（3）提高呼吸系统顺应性，降低气道峰压；（4）降低氧耗及CO2生成；（5）有利于吸痰。本组病人选用安定、卡肌宁或异丙酚效果较为满意。安定一般剂量为10mg/次，可根据病情每半小时重复一次。卡肌宁12.5-25mg/次，之后用0.3-0.6mg/kg·h静脉泵入，异丙酚0.3-0.4mg/kg·h。用药时由

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