申请事项：
申请事由：(写明合法权益受到行政机关侵犯的事实及相关的证据，依据相关法律法规主张赔偿)
此致
被申请的行政机关名称
申请人：
年 月 日
附：1、书证 份
2、物证 份
3、证人证言 份
4、证人姓名、工作单位、住址