申请人：__________________________________________
（基本情况）
申请人________对___________________人民
法院______年___月___日（______）字第________号___________，申请再审。
请求事项：
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（写明申请人要求人民法院解决的具体问题）
事实与理由：
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（主要阐述申请人对原裁判认定的事实、适用的
法律、法规不当之处，以及所作出的判决结果不公之处。）
此致
___________人民法院
申请人： ________
_____年___月___日
附：原审_______________书抄件（或复印件）一份。